RESUMEN:
La rinitis micótica puede aparecer tanto en perros como en gatos, afectando a la cavidad nasal, los senos frontales y el plano nasal. En los perros las micosis predominantes de la cavidad nasal y los senos frontales están causadas por Aspergillus.
La aspergilosis nasal es una enfermedad común en perros que afecta en especial a animales jóvenes o de mediana edad de razas mesaticefálicas (ej.: Labrador retriever) y dolicocefálicas (ej.: Pastor Alemán). El patógeno más común de las rinitis fúngicas es Aspergillus fumigatus, que es un hongo saprofito, aunque también se han descrito Penicillium spp. y Criptococcus neoformans. Las especies del genero Aspergillus se consideran oportunistas y producen infecciones en la especie humana y en los animales, especialmente cuando la resistencia a la infección esta disminuida o existe un número elevado de esporas. Los diagnósticos diferenciales deberían incluir la extensión de las enfermedades dentales y la palatoquisis, neoplasias así como rinitis linfoplasmocítica, bacteriana y alérgica.
La aspergilosis nasal puede ocurrir de forma concomitante o secundaria a tumores o cuerpos extraños nasales como espigas vegetales.
El objetivo de este artículo es discutir las opciones terapéuticas dependiendo de la severidad del cuadro clínico.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Historia y examen físico:
Se presenta en la clínica la paciente de especie canina, raza Schnauzer mediano, hembra esterilizada de 6 años de edad con antecedentes y signos clínicos consistentes en secreciones nasales mucopurulentas bilaterales, más acusadas en el lado izquierdo, y estornudos con signos de molestia nasal.
En la exploración física presenta buen estado general, con índice de condición corporal de 3/5, auscultación cardiaca y pulmonar normales, sin fiebre.
También se realizó un examen clínico completo para descartar enfermedades concurrentes, así como un examen ocular y de la cavidad oral normales.
Diagnóstico diferencial:
La secreción nasal y el estornudo son signos clínicos de enfermedad nasal.
Los diagnósticos diferenciales deberían incluir la extensión de las enfermedades dentales y la palatoquisis.
Infecciones víricas caninas como los virus de para influenza, herpesvirus canino, moquillo canino y adenovirus canino tipo 1 y 2.
Infección bacteriana,(la mayoria de las infecciones bacterianas se consideran secundarias), pueden ocurrir con cualquier compromiso de los mecanismos de defensa nasales, como ocurre en infecciones víricas, micóticas o micoplasmas, cuerpos extraños, traumatismos , enfermedades dentales u otras extensiones de otras enfermedades de la cavidad oral, neoplasias, pólipos benignos nasales o nasofaringeos, tratamientos con fármacos inmunosupresores, fractura traumática de los cornetes o los huesos faciales con osteomielitis secundaria.
Infecciones fúngicas; las infecciones micóticas nasales pueden estar provocadas por Aspergillus fumigatus A.nidulans, A.niger ,A. flavus varias especies de Penicilium Rhinosporididium Severi. También pueden aparecer granulosas fúngicos.
Neoplasia, las tres más comunes son: adenocarcinoma, linfosarcoma y carcinoma indiferenciado.
Rinitis alérgica por hipersensibilidad de tipo I a alergenos inhalados. Rinitis linfoplasmocitaria. Rinitis hiperplásica crónica.
Rinitis parasitarias; los parásitos que provocan signos en la cavidad nasal son Cutebre Spp., Linguata serrata, Peumonysssoidesa caninum y Capilaria aerophila.
Enfermedades orales, cuerpos extraños.
Plan diagnóstico:
Se relizaron radiografías de nariz y de torax (imagen 1 y 2).
A continuación se procedió a un anestesia para realizar un estudio de rinoscopia con videoendoscopio (Telepack Vet x Ledâ, Storz con óptica rígida de 2,7mm de diámetro y 30º de 18 mm de longitud) se tomaron muestras para citología, cultivo, antibiograma e histopatología (imagen 4). La evaluación endoscópica mostró áreas de atrofia de los turbinados y secreciones purulentas de color grisáceo.
Como plan diagnostico se realizó una analítica de sangre con hemograma, perfil bioquímico general , análisis de orina y perfil de coagulación Todos los resultados estaban dentro de la normalidad.
El estudio histopatológico reveló numerosas estructuras micóticas alargadas, ramificadas y septadas que se tiñen intensamente positivas con la técnica de tinción especial de PAS para hongos, entre un material necrótico fibrilar de tinción débilmente acidófila. La morfología de las hifas micóticas observadas era de hifas alargadas, ramificadas y septadas PAS positivas. Siendo el diagnóstico histopatológico una rinitis necrótica asociada a una masiva infección micótica por Aspergyllus sp. (imagen 4 y 5).
El cultivo bacteriano fue positivo con abundantes colonias de pseudomona auruginosa. Medios de cultivo ensayados: Agar sangre, Chocolate, Cled, McConkey, Sabouraud y Caldo Tiogliconato.
El atibiograma mostró sensibilidad a los antibióticos gentamicina, ciprofloxacina, marbofloxacina, enrofloxacina y tobramicina y resistencia a amoxicilina, amoxicilina + clavulánico, cefalexina, cefovecina y trimetroprim + sulfametoxazol.
Plan diagnóstico:
El diagnostico de la aspergilosis como causa de rinitis se realiza mediante la observación de placas micóticas o por resultados positivos en el cultivo micótico.
Tomografía computerizada: (Toshibaâ 16 cortes): se realizó un estudio con propósito de observar la integridad de la placa cribiforme para poder administrar un tratamiento tópico y el valorar el alcance de las lesiones.
TAC craneal y nasal antes y después de la administración de contraste iodado no iónico (Iomerol, 2.5mg/ml a 400mg/kg). Desde rostral a los recesos maxilares en ambas fosas nasales, pero siendo más agresiva en la fosa nasal izquierda, se observa una destrucción de los cornetes en los aspectos más ventrales con destrucción del septo nasal y “cavitación” . Asociada se observa una secreción isoatenuante que no capta el contraste intravenoso. La placa cribiforme está intacta. No se observan signos de hiperestosis o de formación de granulomas en los senos frontales. A nivel intracraneal no se observan anomalías. Ganglios linfáticos y regionales normales. Conductos auditivos externos y bullas timpánicas intactas.
Diagnostico definitivo:
Como conclusión del estudio con tomografía y resultado de la histopatología se diagnostica una rinitis bilateral rostral destructiva con neoformación de cavitaciones consistente con rinitis por aspergilosis.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO:
Existen tres opciones para el tratamiento de la aspergilosis nasal: tratamiento sistémico, tratamiento tópico mediante senotomía y tratamiento tópico mediante infusión. Intranasal no invasiva.
Tratamiento sistémico
El tratamiento de la aspergilosis nasal con medicación antifúngica sistémica (ej.: tiabendazol, ketoconazol y fluconazol) tiene una tasa de respuesta de 43-60%. La respuesta a la administración oral de itraconazol se aproxima al 60-70%, pero los tiempos de tratamiento son muy largos, tienen un elevado coste para el propietario y pueden producir toxicosis hepática, lo que obligaría a forzar una interrupción del tratamiento.
La terapia sistémica se indica como una parte del tratamiento si el hongo ha invadido estructuras extranasales.
En este caso se optó por instaurar un tratamiento de antibioterapia vía oral con enrofloxacina 5 mg/kg/SID durante tres semanas, en base a los resultados del cultivo. Pero no se administro terapia oral antimicótica sitémica
Tratamiento tópico mediante senotomia
La aplicación tópica de enilconazol o clotrimazol resulta más eficaz que la administración oral de los medicamentos antifúngicos.
El tratamiento tópico se puede realizar mediante la realización de una senotomía o con la administración del antimicótico tópico por infusión mediante catéteres intranasales-
El suministro intranasal de enilconazol requiere una senotomía para ubicar catéteres internos dentro de la cavidad nasal, senos frontales o ambos. Luego de la colocación del catéter se administra entre 5 y 10 ml (50mg/ml = 10mg/kg) de enilconazol dos veces al día durante una a dos semanas.
La enfermedad se resuelve en un 80% de los perros tartados, solo con la administración tópica de enilconazol. Las complicaciones típicas de esta técnica incluyen la extracción prematura de los catéteres, efisema temporal y ptialismo. La erosión de la placa cribiforme podría ser una contraindicación para la infusión de grandes volúmenes de medicación tópica bajo presión.
Tratamiento tópico mediante infusión intranasal no invasiva
En nuestro caso clínico como tratamiento para la aspergilosis se eligió la aplicación de un tratamiento tópico mediante infusión durante una hora con clotrimazol al 1% en una base de propilenglicol, administrada bajo anestesia general, mediante catéteres intranasales, administración bilateral de 50 ml (100 ml en total). Se utilizaron jeringas de 60 ml para inyectar la infusión en el meato dorsal a través de los catéteres de polipropileno para infusión. Los balones inflados de los catéteres Foley (5 Fr) obstruyen los orificios nasales para disminuir la perdida rostral de la infusión. En posición de cubito dorsal bajo anestesia general, sellando la nasofaringe con un catéter Foley (24 Fr) con balón inflado y esponjas de gasa humedecida con suero fisiológico en la faringe, intubación orotraqueal con manguito para reducir el riesgo de aspiración.
Seguimiento
En este paciente, la secreción nasal se resolvió tras una sola infusión de clotrimazol. Se repitió endoscopia dos meses después, con lavado nasal para cultivo micótico y citología, siendo este negativo para la aspergilosis además de la remisión de los síntomas clínicos.
DISUSIÓN
Como conclusión es muy importante una buena valoración de las lesiones producidas por la infección micótica para elegir la opción terapéutica más adecuada.
La aplicación tópica de clotrimazol, resulta más eficaz que la administración oral de antifungicos. Una infusión de 1 hora de clotrimazol, provoca la resolución de los signos clínicos en un 67% de los perros tras un tratamiento y un 87% tras dos o más tratamientos, la administración tópica de este fármaco causa daño directo en las membranas fúngicas e inhibe la síntesis de ergosterol fúngico.
La decisión de realizar una infusión intranasal o una sinotomía debe basarse en la presencia o ausencia de granulomas fúngicos dentro de los senos frontales.
También es imprescindible la valoración de la integridad de la placa cribiforme antes de la administración del clotrimazol intranasal. La infección ósea se restringe por lo general a los turbinados nasales, sin embargo se puede extender a través de la paca cribiforme, el hueso palatino o la órbita causando osteolisis.
La administración tópica intranasal de clotrimazol al 1% es pues, un tratamiento efectivo para la aspergilosis nasal en perros. El uso de la infusión intranasal no-invasiva elimina la necesidad de la trepanación quirúrgica de los senos frontales en muchos perros y se asocia con menos complicaciones.
Autores: Rafael García Pellicer1, Marta A. Gilabert Moncho1 , Manuel Alemán2
Centro: Clinica veterinaria Praxia (Elche)1 , Hospital Vtereinario Valencia Sur 2
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